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湖南:常寧市基層醫療衛生機構服務情況的調研報告(2017-2-9)
時間:2017年02月09日

    為深入貫徹“四個全面”的戰略布局,積極推動我基層醫療衛生事業更好更快的發展,按照政協2016年工作要點的安排,政協組織部分政協委員對我基層醫療衛生服務情況進行了深入調研,現將調研情況綜述如下:

一、常寧基層醫療衛生機構的基本情況

位于湖南省南部,衡陽西南部,湘江中游右岸。全面積2046.6平方公里, 總人口101,下轄22個鄉鎮、5個街道辦事處。至2012年底,我擁有各級各類衛生機構 859所,其中直二級醫療機構4所,包括二級綜合醫院2所、中醫院1所、婦幼保健院1所、鄉鎮衛生院22所、社區衛生服務中心4所、村級衛生室708個、民辦門診部43所、其他各類各種機構80所(包括分院、廠礦醫務室等)。衛生技術人員5298人,其中執業醫師和執業助理醫師1498人,注冊護士1107人。各級各類醫療機構總床位 2745張。

22所鄉鎮衛生院中,我共有在崗鄉鎮衛生人員1184名,床位860張。鄉鎮衛生院主要承擔一般見病、多發病診療和疑難病轉診,以及診斷明確、病情穩定的慢性病延續服務(康復、護理服務)。近年來,認真落實黨中央、國務院和省委、省政府關于事業單位改革的決策部署,致力于提高基層醫療衛生服務能力。根據省委、省政府要求,將采取填平補齊的原則,繼續支持鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構和村衛生室建設。適應新型城鎮化發展要求和鄉鎮行政區劃調整,重新調整中心衛生院布局,促進人力資源和設備資源適當向中心衛生院集中。

二、常寧基層醫療衛生服務面臨的問題

()人員結構不合理,績效工資帶來副作用。衛生院結構不合理主要表現在四個方面:一是編制結構不合理,缺編少人;二是年齡結構不合理,人員老化;三是專業文化結構不合理,醫技人才缺失;四是績效工資不合理,待遇差距拉大。

1 實地調研衛生事業單位實有人員統計表 單 位: 人

單位名稱

核定編制

實際編制

臨聘人員

實際在崗人員

新河鎮衛生院

33

70

6

76

羅橋鎮衛生院

42

56

5

61

洋泉鎮衛生院

69

91

11

102

蘭江鄉衛生院

39

44

9

50

官嶺鎮衛生院

48

88

7

77

天堂山衛生院

8

4

1

5

從表1可看出,各衛生院的核定編制數滿足不了本單位的用人需求,盡管增加了很多編制,但各個衛生院仍然需要聘請臨時工作人員,大部分衛生院存在“缺編少人”的情況。

以蘭江鄉衛生院為例, 蘭江鄉衛生院核定編制39人,實際編制44人,臨聘9人,目前實際在崗人數50人。其中專業技術人員只有29人,比例65%。按現有編制來看已經超編,但實際缺少中醫、缺護士、缺醫技特檢科人員。由于一部分人是為了編制,才被解決到衛生院上班的非專業技術人員,所以衛生院實際上可用人才少,只有到外面另外聘請所需的專業技術人員。該院醫生平均年齡40歲,護士平均年齡42歲。衛生院的醫生、護士基本上畢業于衡陽衛校或常寧衛校,學歷普遍不高。

天堂山衛生院位于偏遠的天堂山辦事處,服務人口8279人。該衛生院核定編制8人,實際在編4人,現在崗人員5人,其中一名為退休返聘人員。5人當中,院長1人,副院長1人,醫生3人,護士0人,藥劑0人,無手術醫生。由于天堂山衛生院偏遠山區,即使合同招聘、同工同酬也沒有人愿意來,嚴重缺少工作人員。

衛生院醫技人員的結構與醫療質量和服務質量密切相關,以上信息顯示出我鄉鎮衛生院的醫技人員數量不足,年齡結構老化、學歷層次偏低、高職稱人員缺乏、專業配比不合理等一系列問題。這些問題導致鄉鎮衛生院的可持續發展得不到保證,嚴重制約了鄉鎮醫療質量的提高。

另外,我各鄉鎮衛生院實行績效工資后,出現了績效工資差距過大的問題。事業單位績效工資改革是事業單位改革的重要環節,關乎公平和效率。黨中央和國務院關也提出:“以完善工資分配激勵約束機制為核心,健全符合事業單位特點、體現崗位績效和分級分類管理要求的工作人員收入分配制度。”新河鎮衛生院從2014開始實行績效工資后,由于醫生業務量不同的關系,衛生院醫生工資差距懸殊。績效工資差距大的同時也暴露出一個問題:實行績效工資后,醫務人員會不會過分注重績效,而忽略了公益服務的本身?院方坦言:鄉鎮衛生院為彌補上面經費的不足,必須從病人的身上賺錢,現在藥品實行零利潤,掛號、聽診實行10元捆綁,所以醫生只有打病人的主意,就從“檢查費”里入手,開各種檢驗單,于是形成“過度檢查”、“過度醫療”,增加了醫患矛盾。

()經費保障不足。一些邊遠山區的公共醫療項目得不到充足的政府財政資金支持,例如我的天堂山衛生院,由于機構設立的原因,天堂山屬于“黑單位”,國家和省級項目都不能報批,使得天堂山衛生院不能享受國家的一些醫療建設項目,也不能享受國家在醫療設備這方面的補充和配置。衛生院就連基本的X光、B超、心電圖都缺少,現在天堂山衛生院只能做最基礎的“十二項基本公共衛生服務項目”(血糖、血壓、體檢、預防接種)這一塊的基本醫療服務,由于缺少工作人員,就連做體檢這一塊都要鄉村醫生一起來幫忙。種種的原因造成天堂山衛生院目前的困境,導致偏遠我山區的醫療服務水平落后。

鄉鎮衛生院目前處于一個比較尷尬的處境。鄉鎮衛生院的定位是非營利性的公益服務事業單位,本來就不應該以營利為目的。但是現在面對這種情況,上面給的經費不足,鄉鎮衛生院的發展要靠自己。蘭江鄉衛生院在建的醫技大樓,國家項目撥款100萬,但實際上建設好需要近200萬,中間的差額必須要靠減少醫生的工資待遇和福利來完成。我事業單位負債的情況很見,鄉鎮衛生事業單位的醫療環境條件有限、醫療設備普遍落后,因為硬件配套設施跟不上需求,也直接影響到各鄉鎮衛生院的服務水平和服務質量。

()法人沒有自主權。我國的事業單位主要是計劃經濟體制下發展起來的,事業單位實際上是行政機關權力的衍生產物,與政府機關內設機構采取相同的行政管理方式。“政事不分,管辦不分”是我國公益服務事業單位現行體制下的一大弊端。主要表現在兩個方面:一是事業單位隸屬于政府部門,政事邊界不清,功能定位不明,政府對事業單位管行業發展規劃、政策標準、行為規范的宏觀管理不足,事業單位法人自主權落實不夠,公共服務效率不高;其次,政府主管部門通過舉辦事業單位直接提供公益服務,并實行監督管理既履行社會管理職責,又履行出資人職責,造成“管”“辦”的職責不明確。由于事業單位法人制度沒有真正建立起來,政府機關不僅通過各種權力、運用多種方式直接管理事業單位,而政府部門與事業單位之間缺乏嚴格的組織界限,事業單位往往依附于政府及政府的各個部門。

新河鎮衛生院緊缺手術醫生,但進來的醫生不具備手術資格;蘭江鄉衛生院專業技術人員空缺嚴重,但衛生院卻有一個龐大的非專業技術人員群體,需要的人員還得另外臨時聘用——然而,作為衛生院的院長沒有人事權,不管整個衛生院的人員結構是否合理、醫生的職業道德或專業素質是否合格,都沒有選擇醫生的權利。所以,事業單位法人自主權難以落實,建立法人治理結構阻礙重重。

三、對策建議

(一)實行政事分開、管辦分離,成立基層醫療衛生管理機構。

一是從機構隸屬關系上,衛生院不再隸屬衛計局直接管理,衛計局對衛生全行業的管理主要是管規劃、管規模、管規矩、管執法,不再作為衛生事業單位的舉辦單位。

二是成立“常寧市基層醫療衛生機構管理委員會”,為衛生院運行的最高決策機構,主任為長,副主任為務副長和分管副長,委組織部、政府辦、編辦、衛生局、財政局、人社局、監察局、國資中心等相關部門負責人為成員。主要負責研究制訂基層醫療衛生機構改革的配套政策,賦與基層醫療衛生機構獨立的法人主體資格,任免基層醫療衛生機構主要負責人,下設辦公室。

三是成立“常寧市基層醫療衛生機構辦公室”,為政府直屬事業單位,代表政府作為基層醫療衛生機構的舉辦單位,與基層醫療衛生機構管理委員會辦公室合署辦公,在基層醫療衛生機構管理委員會的領導下,整合分散在組織、人事、財政、衛生等部門的“人、財、物、事”四項辦醫職能,建立統一、高效、權責一致的政府辦醫體制,并依法保障其職責法定,在理事會決策下獨立運營、靈活自主。其主要職責是管標準、管建設、管經費、管投入、管考核、管資產,牽頭制定基層衛生醫療機構運營管理規范,在政府投入資源總規模內,統籌調配基層醫療衛生機構資源,完善協調、統一、高效的基層醫療衛生機構管理體制。

(二)建立健全基層醫療衛生機構法人治理結構。決策層、監督層和執行層是治理結構的基本組織形式。

一是建立組織架構。首先,確定決策層即理事會(或管委會或董事會)的構成。一般分為三部分,即當地鄉鎮政府、人大、政協和基層醫療衛生機構辦公室代表、服務對象和其他方面代表,以及基層衛生院代表,前兩者為外部理事。外部理事應占理事會多數,比較理想的構成是各部分均為1/3,任何一方均不占多數,防止任何利益方壟斷理事會的決策權;其次,明確理事的產生方式。代表政府部門或相關組織的理事,一般由政府部門或相關組織委派;代表服務對象和其他利益相關者的理事,原則上推選產生,宜推選與基層醫療衛生機構服務有較直接、較穩定關系的服務對象,并兼顧理事履行職責必備的道德水平、能力素質、知識結構和責任意識。基層醫療衛生機構行政負責人及其他有關職位的負責人可以確定為當然理事;再則,確定理事會的決策方式。理事會決策采取“票決制”,外部理事和內部理事一人一票,不設權重差別。最后,單獨設立監事會,由紀檢監察、服務對象、政府相關職能部門等組成,負責對理事、管理層人員履行職責等情況進行監督。管理層是理事會的執行機構,由基層醫療衛生機構行政負責人及其他主要管理人員組成。基層醫療衛生機構行政負責人由理事會提名,并按照人事管理權限報基層醫療衛生機構管理委員會任免。基層醫療衛生機構其他主要管理人員由主要負責人提名,報理事會任免。

二是明確職責定位。這是事業單位法人治理結構良好運轉的前提和基礎。理事會依照法律法規、國家有關政策和本單位章程開展工作,接受政府監管和社會監督,其職責包括:負責本單位的發展規劃、財務預決算、重大業務、章程擬訂和修訂等決策事項,按照有關規定履行人事管理方面的職責,并監督本單位的運行。理事會對理事所代表的各方負責。管理層的職責包括:按照理事會決議獨立自主地履行日業務管理、財務資產管理、一般工作人員管理等職責,定期向理事會報告工作。管理層向理事會負責。

三是制定完善章程。事業單位章程是法人治理結構的制度載體和理事會、管理層的運行規則,也是有關部門對事業單位進行監管的重要依據。事業單位章程明確決策層、監督層和管理層的關系,包括理事會的職責、構成、會議制度,理事產生方式和任期,管理層的職責和產生方式等。章程草案由理事會通過,并經舉辦單位同意后,報登記管理機關核準備案。

四是健全相關制度。健全相關制度是法人治理結構良好運行的重要保障。研究制定事業單位法人治理準則,明確治理結構的基本原則、組織框架及職責定位,為法人治理結構的建立運行提供指導和規范。逐步建立事業單位信息披露制度,年度報告、理事會決議和涉及人民群眾重大利益事項要及時向社會公開,鼓勵引導社會各界加強監督。健全績效評估制度、離任審計等其他配套制度。建立充分體現事業單位法人自主權,并適應場經濟規律的用人用工、工資分配等激勵約束機制。建立堅持黨的領導、完善黨組織參與事業單位重大決策的程序和工作機制。

(三)完善人事制度改革

1、基層醫療衛生機構不再實行編制管理。對現有編內人員進行實名制登記,隨自然減員逐步收回編制。同時,全面取消與人員編制掛鉤的醫院財政補助核算方式,實行“以事定費、以費養事、以事定崗和按崗聘用”的人力資源管理方式。在待遇上,編內人員與新進人員實行同崗同薪同待遇。

2、建立健全激勵機制,優化績效工資。實行公立醫院院長年薪制,合理核定年薪水平。采取定向與定量相結合、年度與日考核相結合的方式對院長進行全面考核,考核結果與院長年薪和醫院工資總額掛鉤,促使院長切實履行職責。院長之外的其他人員實行崗位年薪制,將醫務人員工資收入與醫療服務技術水平、質量、數量、成本控制、病人滿意度等考核結果掛鉤。嚴禁給醫務人員設定創收指標,嚴禁院長收入與醫院的經濟收入直接掛鉤,嚴禁醫務人員獎金、工資等收入與藥品、耗材和大型醫學檢查等業務收入掛鉤。

3、加強鄉村醫生隊伍建設,著力培養培訓。逐步建立鄉村醫生退出機制,并降低鄉村醫生的“準入”門檻。對于鄉村醫生提供的基本公共衛生服務,通過政府購買服務的方式,根據核定的任務量和考核結果,將相應的基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生。新增的基本公共衛生服務補助資金重點向鄉村醫生傾斜,用于加強村級基本公共衛生服務工作。另外,要加強鄉村醫生培養培訓,支持面向村衛生室的3年制中、高職醫學生培養。支持在崗鄉村醫生進入中高等醫學院校接受學歷教育。可選派具有執業醫師或執業助理醫師資格的優秀鄉村醫生到縣級以上醫院接受培訓。

(四)加大財政對鄉鎮衛生院的支持力度。一是要加大財政投入。鄉鎮衛生院雖說是公益服務事業單位,但實際上仍靠醫療創收來彌補經費的不足。鑒于這種情況,要加快建立健全公共財政體系,通過調整醫療服務價格、加大財政投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等,建立科學合理的補償機制,多渠道籌措資金發展公益事業,保證其公共服務性質。根據正業務需要,財政給予經費保障,醫院收入全部實時上交財政,全面落實基層醫療衛生機構各項補助政策。二是要加強鄉鎮衛生院醫護人員保障性住房建設,有利于調動廣大醫護人員工作積極性,解決鄉鎮衛生院困難職工、新就業無房職工和對口支援農村醫務人員住宿的重大難題,讓廣大基層醫護人員住有所居,更加堅定信心,增強自豪感和責任感,從而愿意扎根農村、安心為農村衛生工作服務,增強鄉鎮衛生院醫療服務能力和水平。同時,鄉鎮衛生院能招聘到需要的人才,能留住有用的人才。有了人才才能發展基層醫療衛生事業,提高我鄉鎮衛生院的綜合服務能力,提高廣大農村公眾的健康保障水平。

參考文獻

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         (湖南常寧市事業單位登記管理局供稿)

 

 

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